Основные концепты психосоматической медицины

Психосоматика — наука о взаимосвязи между психикой/сознанием человека и возникновением соматических (телесных) заболеваний. Она объединяет научные достижения психологии, медицины, и нейронаук, рассматривая человека как единство, характеризующееся в норме гармоничными взаимоотношениями взаимодополняющих компонентов в системе «Мозг-Тело-Сознание». В основе психосоматического подхода к проблеме здоровья и функционирования человека лежит утверждение, что соматические проблемы являются следствием острых и хронических стрессоров и связанных с ними длительных психологических и негативных эмоциональных переживаний — конфликтные ситуации, снижение статуса в социальной группе, падение дохода, сложные эмоциональные состояния разочарования и ревности, а также, простые эмоции гнева, отчаянья или грусти, особенно если они подавляются и многократно переживаются, — все эти факторы способствуют возникновению психосоматических заболеваний, при которых мишенью поражения может стать любой орган или физиологическая система. В свою очередь, с помощью симптомов (боль и другие неприятные ощущения в теле, повышение артериального давления, высыпания на коже, нарушения функции органов и систем и пр.) тело подает нам сигналы о неблагополучии в мышлении, поведении и регуляции эмоций.

В исторической ретроспективе термин «психосоматика» предложен немецким психиатром Иоганном Хайнротом (Johann C.A. Heinroth) в 1818 году, который постулировал связь психогенных фактором с возникновением соматических заболеваний.

В 1950 г. профессор Чикагского института психоанализа Университета Иллинойса Франц Александер (Franz Alexander), в процессе изучения зависимости характера соматических нарушений от структуры и длительности негативных эмоциональных переживаний, сформировал группу заболеваний, которую назвал «Чикагской Семёркой» («Chicago Seven») или «священной семёркой» («Holy Seven»). Нет, это не гангстерская группировка, — это перечень основных «классических» психосоматических расстройств, в возникновении которых значительная роль принадлежит нарушениям мышления, регуляции эмоций и поведения: 1. язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки; 2. Неспецифический язвенный колит; 3. бронхиальная астма; 4. тиреотоксикоз; 5. эссенциальная гипертензия; 6. Ревматоидный артрит; 7. нейродермит. Как свидетельствуют данные популяционных исследований, на счету этой семерки намного больше жизней, чем у самой большой преступной группировки.

Спустя немногим более четверти века, в 1997 г. Джорджем Энгелем (George L. Engel) и Джоном Романо (Jon Romano) была предложена биопсихосоциальная модель, ставшая поворотным пунктом в практике современной медицинской диагностики и лечения психосоматических расстройств. В основе модели — обобщённый подход, согласно которому в развитии болезни или какого-либо расстройства у человека играют важную роль биологические (генетические, эпигенетические, нейрофизиологические, соматические физиологические, биохимические и др.), ментальные/когнитивные (мышление, эмоции, поведение больного) и социальные факторы (особенности межличностных коммуникаций, иерархия в группе, социально-экономический статус, культурные традиции, уровень развития медицины). Модель позволяет рассматривать болезнь как результат взаимодействия механизмов на генетическом, молекулярно-биологическом, клеточном, тканевом, организменном, межличностном и экологическом уровнях. А анализ любого заболевания в рамках модели подразумевает исследование психики человека, его нервной системы, тела и окружающую социальную среду как важнейшие компоненты общей системы, определяемой как «экологическая перспектива».

Например, индивид может обладать генетической предиспозицией к развитию депрессии т. е., склонностью к преимущественному снижению настроения и самооценки в ответ на незначительные стрессовые события. В относительно благоприятных условиях существования такой способ реагирования — не более, чем индивидуальная особенность. Однако даже слабые, но действующие продолжительно, либо сильные негативные социальные факторы (хронический или острый стресс на работе или в семейной жизни) способны трансформировать эту готовность в заболевание — происходит активация патогенных нейробиологических механизмов в специализированных системах регуляции эмоций в головном мозге, что приводит к резкому падению настрооения, переживания эмоций горя и отчаянья, обостряются определенные личностные черты (перфекционизм), актуализируются дисфункциональные элементы мышления (негативная оценка прошлого и настоящего, катастрофическая оценка будущего, снижается самооценка с нарастанием ощущения беспомощности и ничтожности). Т.о., наличие предиспозиции к депрессии — не равно наличию заболевания — только комбинация негативных факторов, их интенсивности и времени «запускает» каскад патологических изменений, вызывающих депрессию. Другой пример — наличие предиспозиции к повышенной стрессовой реактивности артериального давления не равно наличию артериальной гипертонии — всего лишь индивидуальная особенность. Под влиянием стрессоров происходит активация структур специализированных лимбических мозговых систем обнаружения угрозы и «бей-беги-замри» («Fight-Flight-Freeze») — поясной извилины, миндалевидного комплекс, гиппокампа и других), надпочечники увеличивают выброс гормонов — глюкокортикостероидов, избыток которых в крови, наряду с дополнительным выбросом в кровь адреналина и норадреналина, вызывают спазм периферических сосудов и хроническое перенапряжению в мышечных группах, реализующих двигательные программы мозговой системы борьбы-бегства. В результате роста тревоги и/или тревожных ожиданий снижается настроение, с целью соблюдения социальных норм коммуникаций подавляются негативные эмоциональные переживания (раздражение, гнев, обида), снижается самооценка, возрастает потребность в одобрении со стороны окружающих — в результате неотреагированных переживаний развивается эффект эмоциональной блокировки. Все вместе, в конечном итоге, приводит к развитию и формированию устойчивой эсенциальной гипертонии. Таким образом, в зависимости от предиспозиции, в неблагоприятных условиях одни и те же триггеры запускают патогенные каскады, связанные с различными заболеваниями.

С момента принятия биопсихосоциальной модели многое изменилось. В современных доказательных исследования с помощью методов геномики, прижизненной визуализации функций специализированных систем мозга и соматических систем, омиксных технологий убедительно верифицируется патогенетические эффекты психосоциальных, психических и эмоциональных факторов на соматические системы, их вклад в нарушение психосоматических взаимоотношений и возникновение соматических заболеваний. Также изменился и дополнился список психосоматических расстройств за счет таких патологических состояний, как паническое расстройство, бессонница, рак, инфаркт миокарда, инсульт, функциональное расстройство кишечника, неспецифический язвенный колит, синдром раздраженного кишечника, сексуальные расстройства, ожирение, расстройства пищевого. Как экстремальное выражение данного подхода — психологический и эмоциональный факторы осуществляют ключевой вклад в возникновение большинства соматических заболеваний.

Биопсихосоциальная модель сегодня обеспечивает основу для интеграции биологических, психологических, поведенческих, психосоциальных и социальных факторов в медицине.

Поэтому неслучайно Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) осознанно основала свою Международную классификацию функционирования, инвалидности и здоровья (International Classification of Function, - ICF, 2002) на биопсихосоциальной модели. Согласно Уставу ВОЗ, «…здоровьем является состояние полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствие болезней и физических дефектов».

За последние десятилетия произошли серьезные изменения в потребностях здравоохранения. Хронические заболевания становятся основной причиной инвалидизации, потребляя при этом почти 80% расходов здравоохранения на медицинские услуги. Между тем, нынешняя медицинская помощь все еще во многом концептуализируется как обработка продукта с пациентами в качестве клиентов, которые, в лучшем случае, могут лишь выбирать среди предлагаемых услуг. Между тем, продукт здравоохранения явно подразумевает здоровье, а пациент является одним из его производителей, а не только потребителем медицинских услуг. Эффективное производство здоровья зависит от общего перехода пациентов от их традиционных ролей в качестве пассивных, а иногда и враждебно настроенных потребителей, к тому, чтобы стать производителями здоровья вместе с медицинскими профессионалами.

Симптомы, необъяснимые с медицинской точки зрения, возникают у 30−40% таких пациентов, увеличивая затраты в связи с необходимостью привлечения дополнительных медицинских услуг. Традиционные медицинские специальности, основанные, главным образом, системах органов (кардиология, гастроэнтерология и др.), кажутся все более и более неадекватными для коррекции симптомов и проблем, которые затрагивают различные органы и системы и требуют целостного подхода. Ни хроническое соматическое, ни невротическое расстройство невозможно адекватно лечить в нынешних условиях общей практики, когда типичный пациент должен быть осмотрен в течение 10−15 минут. А чрезмерный акцент на фармакологическом лечении приводит к опасному редукционизму, который игнорирует тот факт, что терапевтическая эффективность является результатом применения нескольких ингредиентов, — как специфических, так и неспецифических.

Требования времени диктуют насущную необходимость учитывать в клиническом уходе за пациентом полноценность его функционирования в повседневной жизни, продуктивность, выполнение социальных ролей, интеллектуальные способности, эмоциональную стабильность и благополучие. Пациенты все большим энтузиазмом осознают эту потребность, а развивающийся междисциплинарный психосоматический подход в современных клиниках и их реабилитационных отделениях — практическое следствие такого осознания.

Наблюдается хорошая восприимчивость большим кругом пациентов предложений улучшения общего благополучия с помощью применения дополнительных ментальных и телесно-ориентированных практик (когнитивно-поведенческая психотерапия, йога-терапия, майндфулнесс, медитация, технологии волевой регуляции эмоций и др.), с помощью которых в мозг и сознание поступают сигналы о смене дисфункциональной повестки ментального, соматического и поведения на более здоровую. Рейтинговый успех мировых научных публикаций с результатами доказательных исследований в области комплементарной медицины убедительно свидетельствуют о положительных эффектах альтернативных практик. Об этом же свидетельствует резкий подъем количества доказательных нейронаучных и медицинских исследований в разделе in-vivo визуализации психосоматических взаимосвязей в системе «Мозг-Тело-Сознание» («Mind-Body Medicine»). Результаты исследований в области эпигенетики свидетельствуют, что с помощью 3-х простых путей — смены нефункциональных стратегий мышления на функциональные, коррекции пищевого поведения и структуры питания, а также мышечной активности («Mind, Mouth & Muscles») достигается достоверное избирательное влияние на механизмы регуляции генных сетей и экспрессию генов. Установлен, что медитативные практики и социализация снижают активность генных сетей, контроллирующих нейровоспаление — одного из ведущих синдромов в структуре психосоматических нарушений. Двигательная активность, коррекция пищевого поведения и структуры питания — снижают активность сетей, связанных с ожирением. Все это внушает большой оптимизм профессионалам здравоохранения, ученым, специалистам в области психосоматической медицины и пациентам.

Таким образом, комплексные психосоматические вмешательства являются инструментом реагирования на новую возникающую потребность в рамках установленных моделей здравоохраниения. Курсы психосоматической медицины и доказательной психотерапии становятся обязательными для всех студентов-медиков с независимыми кафедрами психосоматической медицины во многих медицинских школах и для многих медицинских специальностей, а специализированные программы лечения — неотъемлемой частью эффективного лечения пациента. Создаются стационарные психосоматические отделения, амбулаторная психотерапия включена в каталог методов лечения, охватываемых государственной системой медицинского страхования. Подразделения психосоматического профиля предлагают мультимодальное лечение для пациентов с соматическими и сопутствующими когнитивно-поведенческими и эмоциональными нарушениями, тревожными, депрессивными, ипохондрическими и болевыми синдромами, создавая беспрецедентные возможности интеграции различных методов лечения. Благодаря тесному клиническому сотрудничеству врачи соматического профиля знакомятся с концепциями психосоматического лечения, а специалисты в области психосоматической медицины (врачи-психотерапевты, психологи) изучают основы внутренней медицины.

Т.о., самостоятельная и независимая дисциплина «психосоматическая медицина» постепенно становится уникальным и важным активом развитых систем здравоохранения.

С учетом изложенного выше, рассматривая пациента в профессиональной оптике психосоматической медицины как всеобъемлющей междисциплинарной платформе восстановления вызванной заболеванием дисгармонии в системе «Мозг-Тело-Сознание», границы лечебно-диагностических вмешательств очерчиваются несколькими обязательными факторами.

Во-первых, оценка биологических и психосоциальных факторов, влияющих на индивидуальную уязвимость, течение и исход любого типа заболевания, которые включают события ранней жизни и недавние жизненные события, хронический стресс и аллостатическую нагрузку, отношение к здоровью и поведение, социальную поддержку, психологическое благополучие и личностные особенности.

Во-вторых, холистический подход вместо традиционного, узкоспециализированного подхода к ведению пациента.

В-третьих, интеграция доказательной психотерапии и ассисстивных нейротехнологий в профилактику, лечение и реабилитацию соматической и психомсоматической патологии. Использование психотерапевтических стратегий (когнитивно-поведенческая терапия, процедуры управления стрессом, кратковременная динамическая терапия и др.) приводит к устойчивому доказательному и контролируемому пациентом улучшению течения большинства заболеваний. Психотерапевтические вмешательства позволяют увеличить социальную поддержку пациента, улучшают настроение, контроль эмоций и эмоциональное раскрытие, облегчает правдоподобную интерпретацию сложных симптомов, ощущений и переживаний, самоконтроль при хронической боли, оптимизирует поведение в отношении собственного здоровья.